ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ: сравнительный анализ


Противовоспалительные препараты составляют основу базисной терапии бронхиальной астмы, они не обладают прямым бронхорасширяющим действием и не эффективны для прекращения уже развившегося приступа удушья.


Эти средства профилактического действия, предназначенные для лечения основы болезни - хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях. Терапевтический эффект их регулярного применения развивается спустя 2 недели или даже месяц и больше. Это диктует необходимость их длительного приема при персистирующих формах астмы, что и должно быть объяснено пациентам. К средствам базисной терапии БА относят негормональные (стабилизаторы мембран тучных клеток и антилейкотриеновые) и гормональные (ГКС) препараты. Последние, в свою очередь, подразделяют на ингаляционные (ИГКС) и системные ГКС (для перорального и парентерального введения). 

Стабилизаторы мембран тучных клеток представлены кромогликатом натрия и недокромилом натрия. Механизм действия препаратов связан с блокадой дегрануляции тучных клеток. Из тучных клеток происходит высвобождение определенных биологически активных веществ, которые участвуют в воспалительной реакции бронхов. Стабилизаторы мембран тучных клеток ингибируют высвобождение данных биологически активных веществ. При длительном, локальном применении на уровне бронхиального дерева данные препараты оказывают специфическое противовоспалительное действие, что приводит к уменьшению гиперреактивности бронхов и клинических проявлений БА. Важным преимуществом кромонов является безопасность при их длительном применении, а недостатком - не всегда достаточная противовоспалительная эффективность в сравнении с ингаляционными глюкокортикостероидами. Также кромоны неэффективны при лечении обострений бронхиальной астмы.  Данные препараты применяются при легком эпизодическом течении бронхиальной астмы, перед физической нагрузкой или предстоящем воздействием аллергена. Одной из загадок применения этих препаратов является отсутствие достаточной предсказуемости в результатах. При наличии очевидных показаний к применению, препарат может оказаться неэффективным, а в других случаях оказывает существенное действие, несмотря на менее убедительные предпосылки к использованию. В связи с этим целесообразно проведение 4-6-недельного курса лечения с оценкой эффективности через 2-3 недели. В случае недостаточной эффективности возможна либо взаимозамена этих препаратов, либо подключение ИГКС.

Антигистаминный препарат кетотифен также является стабилизатором мембран тучных клеток. Кетотифен обладает двояким механизмом действия: является Н1-гистаминоблокатором и блокатором дегрануляции тучных клеток. С последним связано его применение для профилактики приступов БА, особенно аллергической природы. Показанием для преимущественного применения является сочетание БА с внелегочными признаками аллергии. Терапевтический эффект препарата развивается медленно, в течение 1-2 мес., и является сравнительно слабым. В связи с этим кетотифен применяется обычно в составе комплексной терапии БА, т.к. позволяет снизить потребность в бронхолитиках и, в ряде случаев, дозировку базисных препаратов. Основным побочным действием, ограничивающим его применение, является седативный эффект (сонливость, легкое головокружение, замедление психических реакций), который обычно исчезает или уменьшается через 5-6 дней начала лечения. Седативный эффект может оказаться полезным у пациентов с нервно-психическим компонентом БА.

Антилейкотриеновые препараты представлены зафирлукастом и монтерлукастом, сходными по клинической эффективности. Показанием для их преимущественного применения является аспириновая БА. Эффективны также при астме физического усилия. Являются важным дополнением к доступной в настоящее время базисной антиастматической терапии. По механизму действия являются конкурентными, высокоселективными и высокоактивными антагонистами пептидных медиаторов воспаления – лейкотриенов. Применяются для профилактики приступов и в качестве поддерживающей терапии при БА а также как препараты первой линии при неэффективности бета -2-агонистов. Преимуществом препаратов этой группы является их пероральный прием (для пациентов, испытывающих трудности с применением ингаляторов), хорошая переносимость, редкие побочные эффекты, в т.ч. отсутствие седативного эффекта. Монотерапия антилейкотриеновыми препаратами возможна только при БА легкого течения. При более тяжелом течении - только в составе комплексной противовоспалительной терапии. При этом в ряде случаев возможно постепенное снижение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС.

Глюкокортикостероиды являются эффективным средством лечения БА. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Однако высокий риск побочных эффектов гормональной терапии является причиной «стероидофобии» как со стороны больных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим является принцип как можно более длительного воздержания от проведения гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов. Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с «поздним» назначением гормональной терапии, когда лечение отстает от развития заболевания и проводится недостаточно энергично. Опасения врачей и больных становятся понятными, если учесть неясность некоторых принципиальных вопросов. В чем причина кортикорезистентности некоторых больных, отличающихся наиболее тяжелым течением астмы? Существует ли первичная недостаточность надпочечников при астме и в чем причина характерной для астмы зависимости от глюкокортикоидов (кортикозависимости). Назначение таблетированных ГКС часто определяет тактику лечения на длительный срок и является весьма ответственным шагом. При этом не существует однозначных лабораторных критериев оптимальной тактики глюкокортикоидной терапии, ее выбор основывается на клинических показателях состояния больного и эрудиции врача.

Мишенями действия глюкокортикоидов являются гены, кодирующие синтез противовоспалительных веществ либо подавляющие экспрессию провоспалительных факторов. Глюкокортикостероиды воздействуют на течение бронхиальной астмы следующим образом:

- блокируют синтез бронхоконстрикторных и провоспалительных веществ,

- усиливают бронхорасширяющее действие адреномиметиков,

- способствуют подавлению нейрогенного воспаления,

- опосредованно уменьшают бронхиальный кровоток и экссудацию плазмы крови, подавляя синтез оксида азота,

- повышают синтез вазокортина, способствуя уменьшению проницаемости сосудов на уровне посткапиллярных венул,

- препятствуют проникновению в очаг воспаления некоторых клеток, особенно эозинофилов, и способствуют их апоптозу,

- способствуют снижению продукции IgE .

Глюкокортикостероидные препараты, которые применяются в лечении бронхиальной астмы делятся на системные и ингаляционные. Применение системных ГКС препаратов для лечения бронхиальной астмы является вынужденной мерой, системные гормоны в таблетках или инъекциях необходимы при выраженных обострениях. Курс их применения стараются сделать максимально коротким. Так как при их применении характерны неблагоприятные побочные эффекты. Поэтому доктор должен назначать плановое ингаляционное лечение, соответствующее тяжести заболевания. После обострения, потребовавшего применения системных гормонов, в обязательном порядке должны быть назначены гормоны ингаляционные. По своим свойствам они принципиально отличаются от системных гормонов: действуют преимущественно местно, на слизистой бронхов, их попадание в кровь и влияние на весь организм сведено к минимуму. К ингаляционным гормонам не привыкают, наоборот, если заболевание находится под контролем в течение 3-6 месяцев, пульмонолог пересматривает дозу в сторону уменьшения (бывает, что и вплоть до полной постепенной отмены - в тех случаях, когда удается устранить контакт с виновным аллергеном). Ингаляционные кортикостероиды назначают после ликвидации основных симптомов острой дыхательной недостаточности, восстановления бронхиальной проходимости. Ингаляционные кортикостероиды имеют относительно медленное начало действия — через несколько дней, поэтому возможна комбинация в начале лечения с парентеральным или энтеральным введением кортикостероидов и бронхолитиков (пролонгированными теофиллинами и симпатомиметиками).

Ингаляционные ГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим отношением риск/польза. Доза ингаляционных гормонов зависит от тяжести течения астмы до начала лечения. Чем выше степень тяжести течения бронхиальной астмы, тем большие дозы приходится применять. Самый важный фактор, влияющий на дозировку – ответ на терапию. При хорошем ответе дозу снижают до минимально-эффективной. Доставляются ИГКС в бронхи с помощью ингаляторов. В терапевтических дозах системные эффекты ингаляционных гормональных препаратов минимальны, а вот местные – возможны, особенно при плохой ингаляционной технике. Если ингаляция проводится неправильно, возникает кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей, охриплость голоса и может развиться кандидоз (молочница) полости рта. Чтобы избежать всего это применяются спейсеры, а после ингаляции рекомендуется прополоскать рот (выплевывая воду после полоскания).
 

Таблица 3. 
Характеристика основных ингаляционных глюкокортикоидных препаратов, применяемых в лечении бронхиальной астмы.

 

Препарат: МНН

ПреимуществаНедостатки
Беклометазона дипропионатВ лечебной практике уже более 25 лет, наиболее часто используемый препарат, «золотой стандарт». Обладает минимальным системным действием.При длительном применении в дозах 1000-2000 мкг/сутки у взрослых пациентов отмечаются умеренные явления остеопороза.
Флютиказона пропионатНовый ИГКС.Имеет наибольшее сродство к глюкокортикоидным рецепторам, примерно в 2 раза превосходя будесонид. Обладает мощным местным противовоспалительным действием, в 2 раза более сильным, чем беклометазон. Имеет несколько большую системную активность, чем будесонид (несмотря на более низкую биодоступность), но она проявляется только при назначении очень высоких доз.Есть сведения, что применение препарата в высоких дозах может приводить к появлению побочного эффекта в виде снижения функции коры надпочечников.
БудесонидВысокоактивный препарат. Имеет повышенную аффинность к глюкокортикоидиым рецепторам (в 15 раз превосходит преднизолон) и обладает низкой системной биодоступностыо (10-15%), так как почти на 90% инактивируется в печени во время первого прохождения. Препарат меньше влияет на функцию надпочечников, чем беклометазон. При ингаляционном применении оказывает более сильный эффект, чем беклометазон.При переходе с лечения системными ГКС на ГКС для местного применения существует риск развития надпочечниковой недостаточности, требуется осторожность на период восстановления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Для достижения терапевтического эффекта при аллергических ринитах требуется регулярное введение препарата.
ФлунисолидНесмотря на высокие терапевтические дозы препарат практически не имеет системных эффектов, т.к. уже при первом прохождении через печень на 95% превращается в неактивное вещество. Вероятность системного действия выше, а развитие кандидоза ротовой полости отмечается реже.В обычных дозах обладает низкой противовоспалительной активностью по сравнению с флутиказоном и будесонидом,необходимо применение высоких доз. По местной активности уступает беклометазону

Источник: http://www.antibiotic.ru, http://www.pharmindex.ru

Системная ГКС терапия назначается больному в состоянии стойкого обострения астмы, резистентного к действию комплекса противоастматических средств, в том числе ИГКС. Тактика применения в зависимости от тяжести заболевания и достигнутого клинического эффекта заключается в: 1) проведении коротких ограниченных курсов приема таблетированных препаратов вплоть до достижения устойчивого облегчения дыхания с их последующей постепенной отменой и подключением ингаляционных форм препаратов; 2) назначении длительной терапии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности больного. При этом тактика применения таблетированной гормонотерапии должна сочетать максимально эффективное лечебное воздействие с предупреждением и минимизацией побочного действия препаратов. В клинической практике используются следующие группы таблетированных ГКС: преднизолоновая, триамцинолоновая, дексаметазоновая (дексаметазон и бетаметазон).

Характеристика основных системных глюкокортикоидных препаратов, применяемых в лечении бронхиальной астмы.

 

Препарат: МНН

ПреимуществаНедостатки
Триамцинолона ацетонидПо глюкокортикоидной активности в 8 раз превосходит преднизолон.Вероятность развития системных эффектов у этого препарата выше чем у флутиказона и будесонида, вызывает у ряда больных похудание, слабость, мышечные атрофии, отмечается более частое развитие гастродуоденальных язв и вазомоторного синдрома с ощущением прилива крови к голове. Поэтому для длительного применения препарат мало пригоден.
ПреднизолонНаиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 4 раза сильнее гидрокортизона.Побочные эффекты такие же как у всех системных ГКС.
ГидрокортизонИз ГКС для парентерального введения наиболее быстродействующий и c коротким временем полураспадавысока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия. По глюкокортикоидной активности в 4 раз слабее преднизолона
ДексаметазонНе имеет минералокортикоидных эффектов (задержка натрия и потеря калия). По активности в 25 раз превосходит гидрокортизон.все 100% дозы попадают в кровь и влияют на весь организм, а не только на бронхи. При длительном применении это может вызвать целый ряд побочных действий, и в том числе угнетение функции надпочечников, нарушение обмена веществ, снижение минеральной плотности костей (остеопороз) и т.д
БетаметазонДостаточно эффективный препарат. Наиболее дорогой из данной группы препаратов.

С анализом рынка противовоспалительных препаратов Вы можете познакомиться в отчете Академии Конъюнктуры Промышленных Рынков «Российский рынок препаратов для лечения бронхиальной астмы».

Автор:

Академия Конъюнктуры Промышленных Рынков
Тел.: (495) 918-13-12, (495) 911-58-70
E-mail:
mail@akpr.ru
WWW: www.akpr.ru

Об авторе:
Академия Конъюнктуры Промышленных Рынков
оказывает три вида услуг, связанных с анализом рынков, технологий и проектов в промышленных отраслях - проведение маркетинговых исследований, разработка ТЭО и бизнес-планов инвестиционных проектов.
• Маркетинговые исследования
• Технико-экономическое обоснование
• Бизнес-планирование