В 20 ч. 26 июня 2006 г. на пятиминутке начальник смены (старший) проинформировал личный состав смены о работе оборудования, в том числе о том, что известково-обжигательные печи № 2, 4, 5 находятся в работе, а № 7, 8 – на консервации. Также он огласил распоряжение начальника отделения известково-обжигательных печей и гашения о необходимости с 21 ч провести уборку на закрепленных территориях после капитального ремонта.
В районе 20:30 начальник смены (старший) находился в щитовой аппаратчика низа печей с дежурным слесарем, аппаратчиком обжига 5-го разряда, аппаратчиком обжига 4-го разряда и электромонтером по обслуживанию электрооборудования 5-го разряда. Было решено, что начальник смены вместе с дежурным слесарем предварительно промоют асфальт, а аппаратчики и электромонтер выйдут на уборку в 21:30.
Около 21 ч. лаборантка пришла в щитовую низа печей записать показания приборов (там находились электромонтер и аппаратчик 4-го разряда). В это же время в щитовую пришла транспортерщик пластинчатого конвейера, чтобы сообщить электромонтеру о том, что не работает аспирационная установка № 6. Записав показания приборов, лаборантка приступила к отбору газа после очистки на анализ. В это время электромонтер и аппаратчик ушли.
В 21:30 на уборку территории аппаратчики и электромонтер не пришли. В 22 ч. аппаратчик гашения 5-го разряда сообщила начальнику смены, что у щита управления КИПиА «на гашении» не включается освещение, и спросила, где находится дежурный электрик. Начальник смены стал искать электромонтера по сотовому телефону, но тот не отвечал, телефон оказался на зарядке. Тогда он зашел в отделение гашения, потом в щитовую низа печей и, не обнаружив там никого, стал искать аппаратчиков и электромонтера возле работающих печей. Не найдя указанных работников, он решил более тщательно осмотреть отделение известково-обжигательных печей.
В районе печи № 8 он заметил незакрытую дверь в шлюзовую камеру (с его слов, она была приоткрыта на 15–20 см). Открыв дверь, он увидел лежащих на полу шлюзовой камеры аппаратчика 4-го разряда и электромонтера, которые лежали головами к выходу из камеры, ноги и частично туловища их находились в кожухе печи. В кожухе печи, около внутренней двери, лежал аппаратчик 5-го разряда.
Вытащив двух первых из печи, начальник смены побежал за помощью, так как аппаратчика 5-го разряда вытащить не смог. По дороге (в 22:43) он по сотовому телефону сообщил дежурному диспетчеру о травмировании рабочих. Взяв на помощь вышедшего из слесарной мастерской дежурного слесаря, начальник смены вместе с ним вытащил из печи пострадавшего, затем, надев фильтрующий противогаз с коробкой марки «М», вошел в кожух печи № 8 и обошел его по периметру, чтобы убедиться в отсутствии людей внутри него.
Дежурный диспетчер передал сообщение о несчастном случае в ВГСО в 22:45, а также вызвал скорую помощь ООО «МСЧ «Сода», обслуживающую ОАО «БОЗ» и городскую скорую помощь. В 22:50 отделение ВГСО прибыло к цеху извести и проследовало к печи № 8. Прибыв на место, бойцы ВГСО и дежурный фельдшер здравпункта ООО «МСЧ «Сода» констатировали смерть пострадавших (двух аппаратчиков обжига и электромонтера по обслуживанию электрооборудования цеха извести).
Через минуту после прибытия ВГСО к печи № 8 из ее кожуха вышел начальник смены, состояние которого дало основания предположить отравление его угарным газом. Поэтому после ингаляции увлажненным кислородом он был отправлен на прибывшей реанимационной машине городской скорой помощи в отделение токсикологии 2-й городской больницы с предварительным диагнозом «отравление угарным газом средней степени тяжести». На следующий день его выписали из больницы, так как предварительный диагноз не подтвердился.
В ходе расследования установлено:
- в ОАО «БСЗ» с 19.06.06 по 25.06.06 проводили остановочный ремонт;
- 26 июня 2006 г. начался пуск в работу отделения известково-обжигательных печей.
Для вывода на нормальный технологический режим после длительной остановки печи пускают в работу поочередно, выводя на нормальный режим и останавливая для создания так называемого горячего резерва (консервируют, так как сразу все печи для работы не нужны), увеличивая количество работающих печей по мере нагрузки цеха кальцинированной соды.
26 июня 2006 г. в 1:00 были пущены в работу известково-обжигательные печи № 5 и 8. Смена, заступившая в 8 ч., вывела в резерв печь № 8, отработавшую 8 ч., а также последовательно (для вывода на режим) осуществила пуск в работу печей № 7, 4 и 2. На момент передачи смены (20:00) работали печи К22, 4, 5. По мере поступления из них газа вводили в работу цех кальцинированной соды.
Для отбора газа из коллектора используют компрессоры, установленные в машинном отделении цеха кальцинированной соды. В смену с 20:00 26 июня до 8:00 27 июня в работе были турбокомпрессоры «Людмила» № 1, 3, 4. В 20:15 турбокомпрессор № 1 остановился (сработала блокировка «сдвиг ротора»). В 21:20 его попытались вновь пустить в работу, но сделать это не удалось, так как снова сработала блокировка «сдвиг ротора». Больше компрессор в работу не пускали.
Из-за неудовлетворительной работы компрессора в цехе кальцинированной соды отбор газа из печей происходил неравномерно, из-за чего наблюдались колебания давления газа в коллекторе и кожухах печей. В 20:40 отмечено резкое повышение давления газа верха печи и в кожухе печи № 8, что привело к повышению содержания оксида углерода в кожухе печи.
Комиссия также установила:
- отсутствовала производственная необходимость каких-либо работ в кожухе печи № 8;
- признаков проведения работ в кожухе печи № 8 - свежих следов какой-либо деятельности людей не обнаружено; все предметы, находящиеся в печи № 8, кроме лома, стоящего около второй от входа опоры печи, покрыты слоем известковой пыли;
- нет также признаков того, что пострадавшие намеревались производить какие-либо работы в кожухе печи № 8: кроме респираторов типа «лепесток» на них не было предусмотренных для этого средств индивидуальной защиты (шлем, очки; двое из них даже не надели хлопчатобумажные куртки, на них были лишь футболки и бейсболки);
- инструмент, находившийся в печи, лежал у входа, т.е. им не пользовались;
- для того чтобы взять инструмент, постоянно находящийся в кожухе печи № 8, не нужно заходить в кожух - достаточно открыть внутреннюю дверь, тогда как аппаратчик обжига 5-го разряда находился в положении, указывающем на то, что до момента потери сознания он прошел направо за внутреннюю дверь;
- дверь тамбура не может произвольно прикрыться;
- расположение двери тамбура на момент обнаружения пострадавших (приоткрыта на 15-20 см) указывает на то, что последний из заходивших в печь прикрыл ее за собой;
- аппаратчику обжига 5-го разряда, аппаратчику обжига 4-го разряда и электромонтеру по обслуживанию электрооборудования 5-го разряда неоднократно приходилось работать внутри кожухов известково-обжигательных печей, они знали меры безопасности при проведении этих работ.
Комиссия провела эксперимент по восстановлению ситуации, приведшей к групповому несчастному случаю со смертельным исходом, подтвердивший резкое повышение концентрации угарного газа в кожухе печи после повышения давления в коллекторе газа, получаемого в известково-обжигательных печах и поступающего в цех кальцинированной соды.
Учитывая изложенное, комиссия предполагает следующее развитие событий, приведшее к групповому несчастному случаю со смертельным исходом:
В 20:15 26 июня 2006 г., после остановки турбокомпрессора «Людмила» № 1 в машинном зале цеха кальцинированной соды произошло падение вакуума в коллекторе газа известково-обжигательных печей. В 20:40 начало повышаться давление в газовом коллекторе и соответственно в верхней части печи и в кожухе печи № 8, о чем аппаратчик обжига верха печей сообщил аппаратчику обжига низа печей. Примерно через 15 мин началось повышение концентрации оксида углерода в кожухе печи № 8.
Предположительно в 20:30 аппаратчик 5-го разряда низа печей пошел обходить печи, оставив, как обычно, другого аппаратчика «на щите». Обнаружив повышение давления газа в коллекторе, оставшийся аппаратчик решил предупредить аппаратчика 5-го разряда, обходившего печи, что нужно выходить из печей. По неустановленной причине последний зашел в кожух печи № 8 с ломом, закрыв за собой двери шлюзовой камеры, прошел направо до второй опоры печи, но, почувствовав себя плохо, поставил лом и пошел назад – к выходу из кожуха печи. Однако не успел выйти и упал без сознания в районе внутренней двери шлюзовой камеры. Второй аппаратчик (4-го разряда, первоначально оставленный «на щите») зашел в печь № 8, закрыв за собой наружную дверь, открыл внутреннюю дверь и увидел лежащего напарника. Войдя в кожух печи, он стал вытаскивать пострадавшего (при этом вынужден был прикрыть внутреннюю дверь шлюзовой камеры), но потерял сознание и упал. Через какое-то время, очевидно, не обнаружив аппаратчиков обжига, электромонтер стал их искать и вошел в печь № 8. Зайдя в шлюзовую камеру, он потянул на себя наружную дверь, но, заметив через приоткрытую внутреннюю дверь лежащее тело, не успел ее закрыть. Он толкнул внутреннюю дверь шлюзовой камеры, но она была зажата телом первого аппаратчика, поэтому ему пришлось с усилием открыть внутреннюю дверь. Электромонтер вошел в кожух печи, поднял второго аппаратчика, потащил его к выходу, при этом упал и потерял сознание.
В 22:40, к моменту обнаружения пострадавших начальником смены, вакуум в коллекторе газа известково-обжигательных печей был восстановлен, содержание кислорода и угарного газа пришло в норму, поэтому ему без последствий удалось вытащить тела из кожуха печи и обойти кожух печи по периметру.
Причины несчастного случая – это нарушение работниками производственной дисциплины и неудовлетворительная организация производства работ:
- нахождение пострадавших в кожухе известково-обжигательной печи с нарушениями требований безопасности и без предупреждения начальника смены и аппаратчика верха печей (нарушение п. 2.2.35 Инструкции аппаратчика обжига 5-го разряда низа печей цеха извести и п. 26.1 приложения № 1 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БСЗ»);
- отсутствие защиты от несанкционированного доступа в кожух известково-обжигательной печи;
- неудовлетворительная подготовка персонала к самостоятельной работе (нарушение п. 24.7 приложения № 1 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БС3», а также ст. 9 ч. 1 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» и ст. 14 Федерального закона «Об основах охраны труда в РФ»);
- неудовлетворительный производственный контроль (нарушение п. 1.2 приложения № 3 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БСЗ», ст. 9, ч. 1 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», п. 2.7 должностной инструкции ДИ 48-160-00 главного инженера ОАО «БС3»);
- необеспечение безопасных и здоровых условий труда и отсутствие современных средств промышленной безопасности, предупреждающих производственный травматизм (нарушение п. 20.4 приложения № 1 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БСЗ»).  На снимках: место группового несчастного случая в цехе извести ОАО «Березниковский содовый завод» – печь № 8.
По материалам «Информационного бюллетеня Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору» №6, 2006 г.
(Пермское межрегиональное управление по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора).
|
